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Assurance santé : définition d’un sinistre de type accident et maladie

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En assurance, la réalisation d’un risque, habituellement dénommée sinistre, est le point de commencement des obligations prescrites dans le contrat. Toutes les informations relatives au sinistre sont enregistrées dans un fichier nommé fichier sinistre ou fiche sinistre. Cette dernière contient des champs détaillant la branche (type de produit), l’origine du sinistre, l’objet du sinistre, la date de survenance et autres informations complémentaires sur l’identité de l’assuré et le codage du contrat dans la base de données de la compagnie. Parmi tous ces champs, la délimitation de l’objet de sinistre retient beaucoup plus d’attention parce qu’il constitue le fait générateur d’obligation.

Les différents types d’accident

Un accident est un événement exogène survenu d’une manière soudaine et imprévue lors du déplacement ou du séjour de l’assuré à l’étranger. Le fait qu’il soit soudain et imprévu écarte tous les incidents provoqués directement ou indirectement par la volonté de l’assuré comme les effets de la prise des drogues ou de l’alcool ou les incidents prévisibles comme les effets directs ou indirects d’une guerre civile. L’accident est un sinistre s’il entraîne une altération permanente des facultés physiques ou des facultés intellectuelles de l’assuré avisé par le médecin. En outre, entre aussi dans la définition d’un sinistre les altérations typiques aux sportifs sans qu’il y ait un accident. Pendant leur déplacement ou leur séjour, l’assuré peut être confronté à des activités intenses qui affectent l’intégrité des membres et de la colonne vertébrale. L’effet de ces activités sur la santé est classé comme un sinistre s’il y a constatation d’une entorse d’une articulation, d’une déchirure ou d’une distension de certains muscles, tendons musculaires, ligaments et capsules articulaires affectant l’assuré. Ce type de sinistre est très courant dans les activités de randonnée pédestre et les activités de montagne. Les plongés et les activités de piscines sont toujours attribués pour les vacanciers. S’il n’y a pas de conditions de santé préexistant pour un assuré, la mort suite à une asphyxie et à une noyade est classée comme un sinistre. Celle-ci peut arriver même si la personne a ou non, des expériences en natation et en plongée à la piscine ou en mer.

Les sinistres de type maladie

Le sinistre de type maladie inclut les maladies survenues de façon imprévue et soudaine ainsi que, les maladies dues à un accident pendant le voyage ou le séjour à l’étranger. Pour être définie comme un sinistre, il faut que la maladie ou la conséquence d’un accident nécessite un traitement thérapeutique et médical. Donc, la qualification du sinistre commence avec le début de traitement thérapeutique et médical, et finit dès que le médecin responsable du traitement prescrit la fin de celui-ci. Par ailleurs, la définition du sinistre s’étend aussi sur les troubles ou accidents de grossesse dus aux déplacements ou aux conditions de confort proposés pendant le séjour. Dans ce sens, les fausses couches, les interruptions de grossesse ainsi que le décès rentrent aussi dans le type de sinistre maladie. En outre, de nombreux cas de maladies ou impacts d’accident sont écartés de la définition de sinistre maladie et ne figurent pas parmi les prises en charge. Cela résulte de l’appréciation de leur caractère prévisible comme les allergies et de la constatation de la volonté de l’assuré à les attraper tels que les maladies attrapées par participation volontaire de la victime à des troubles ou guerres.

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